COMUNE DI MONREALE
Città Metropolitana di Palermo

OGGETTO: RICHIESTA CONCESSIONE IN USO DEL CAMPO SPORTIVO COMUNALE “CONCA D’ORO” SITO IN VIA ALDO MORO N. 90 (MONREALE)

Il/la sottoscritto/a _______________________________ nato/a a________________________________

Il ______________ e residente a ____________________ in via_________________________________

In qualità di legale rappresentante dell’Associazione/Società Sportiva ____________________________

_______________________________________C.F./P.IVA. ________________________________

con sede in ______________________ Via/Piazza ____________________________________________

tel.__________________________ e – mail _________________________________________________

CHIEDE

La concessione in uso di numero________ (max 9) slot del campo sportivo comunale “Conca D’Oro” sito in Monreale, via Aldo Moro n. 90
A TAL FINE DICHIARA

sotto la propria responsabilità, consapevole che il rilascio di dichiarazioni mendaci e di atti falsi è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia (come previsto dall’articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445):
1.	Insussistenza delle cause di esclusione indicate dall'art. 94 e s.s. del D.lgs n. 36/2023;
2.	Insussistenza delle cause di esclusione di cui all'art. 9 comma 2 lettera c) del D. Lgs N. 231/2001 e ss.mm.ii.; 
3.	Essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei diversamente abili di cui alla legge n. 68/1999;
4.	Non avere in atto debiti con il Comune o di averli estinti prima della eventuale manifestazione d’interesse, anche sotto forma di rateizzazioni.

5.	il tipo e numero delle attività che si intende effettuare:
       
LISTINO PREZZI
	LUNEDI’	MARTEDI’	MERCOLEDI’	GIOVEDI’	VENERDI’	
14:00 - 17:30	€ 100,00	€ 100,00	€ 100,00	€ 100,00	€ 100,00	
17:30 - 21:00	€ 100,00	€ 100,00	€ 100,00	€ 100,00	€ 100,00	
21:00 - 23:00	€ 75,00	€ 75,00	€ 75,00	€ 75,00	€ 75,00	

PERIODI PRESCELTI*
	LUNEDI’	MARTEDI’	MERCOLEDI’	GIOVEDI’	VENERDI’	
14:00 - 17:30						
17:30 - 21:00						
21:00 - 23:00						

*Inserire una X sugli slot prescelti
Per un totale settimanale di € ____________________ per n. _________ slot (max 9 settimanali)

6.	il numero dei tesserati _________________________________ (allegare attestazione di iscrizione per la stagione sportiva 2023/2024)
7.	il nome della Federazione Sportiva alla quale risulta iscritta, data di iscrizione e codice di affiliazione______________________________________________________________
8.	il numero e la data di iscrizione al registro delle Associazioni Sportive Dilettantistiche istituito dal C.O.N.I__________________________________________________;
9.	di aver partecipato a campionati o tornei ufficiali svolti negli ultimi tre anni in ambito provinciale, regionale, nazionale_________________________________________ (specificare);
10.	la disponibilità a collaborare per iniziative promosse dall’Amministrazione Comunale; 
11.	di impegnarsi al rispetto delle norme fiscali, nella gestione finanziaria connessa alle attività svolte all'interno degli impianti sportivi;
12.	di impegnarsi a stipulare idonea polizza fideiussoria assicurativa o bancaria pari all’importo di almeno tre mesi di canone, a garanzia del pagamento degli stessi e da presentare all’Amministrazione prima della stipula del contratto;
13.	di impegnarsi a corrispondere una quota di compartecipazione sul premio della polizza stipulata dal Comune di Monreale per la responsabilità civile verso terzi (R.C.T.) e polizza per danni causati all’immobile (All risks).
14.	di impegnarsi per il tempestivo ripristino, a proprio carico, di eventuali danni arrecati dallo stesso alle strutture e alle attrezzature utilizzate.
15.	di impegnarsi a far entrare all’interno dell’impianto solo soggetti in regola con i tesseramenti federali per la stagione sportiva in corso; 
16.	di impegnarsi all’accertamento ed alla tutela dell'idoneità sanitaria degli associati; 
17.	di impegnarsi ad una adeguata sorveglianza dell'impianto durante le attività;
18.	di impegnarsi ad assumere a proprio carico le spese per la pulizia dei locali al termine di ciascuna attività autorizzata; 

Alla presente richiesta si allega:
1)	Copia di un valido documento di identità fronte/retro di chi sottoscrive la domanda di partecipazione e le altre dichiarazioni;
2)	Copia conforme all’originale dello Statuto e dell’atto costitutivo del soggetto richiedente, registrati secondo le leggi vigenti.
3)	Relazione debitamente sottoscritta dal legale rappresentante del soggetto partecipante, dove sono indicati:
-	Le attività sportive svolte;
-	La struttura organizzativa posseduta;
-	Il numero e l’elenco degli iscritti;
-	L’iscrizione all’Ente o alla Federazione Sportiva superiore ad un anno;
-	Gli eventuali campionati o tornei ufficiali svolti negli ultimi tre anni in ambito provinciale, regionale, nazionale;
-	Slot richiesti con indicazione di giorni e fasce orarie, secondo quanto disciplinato dalla G.M. n. 79 del 14/03/2024.
4)	Attestazione di affiliazione rilasciata da Federazione Sportiva o Ente di Promozione Sportiva;
5)	I nominativi, data e luogo di nascita, nonché qualifica, dei componenti il Consiglio Direttivo (se non specificato nell’atto costitutivo) con relativo codice di tesseramento a Federazione Sportiva;
6)	Modulo informativa privacy.

luogo e data_________________________
Il Legale Rappresentante

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